出處
http://www02.dahan.edu.tw/~scc/m5-9.htm
不自殺約定書的問卷
柯氏憂鬱量表
說明：這問卷共有26題，每一題均包含幾種不同的敘述，請你仔細閱讀每一題中的每個敘述，然後，請你圈選出最能描述你最近七天來的生活情況之敘述的號碼。
注意：做題目時，請務必把每個敘述都看過後，再選出最適合者。
下列一至二十六題是請問您的心情如何呢？如果做別的事情心情是否會比較好些？是否覺得還可以忍受呢？
一、 你是否覺得心情低落、沮喪呢？
0 並沒有感到心情低落、沮喪；或很少感到。
1 心情感到低落、沮喪，但如果做別的事情就會好轉。
2 心情時時感到低落、沮喪，不能好轉，但還可以忍受。
3 心情時時感到低落、沮喪，不能好轉，並且痛苦地無法忍受。
二、 你是否覺得悶悶不樂呢？
0 並沒有感到悶悶不樂；或很少感到。
1 心情悶悶不樂，但如果做別的事情就會好轉。
2 心情時時悶悶不樂，不能好轉；但還可以忍受。
3 心情時時悶悶不樂，不能好轉；並且痛苦地無法忍受。
三、你是否感到悲傷？是否比以前更會哭？是否經常哭呢？是否現在想哭而哭不出來呢？
0 並不比以前更容易哭。
1 比以前更愛哭，但只是有時如此。
2 現在經常哭或掉眼淚。
3 過去很會哭，但如今縱使想哭也哭不出來了。
四、你對將來的看法是如何呢？是否感到沒有希望？覺得目前的困難或問題可以改善嗎？
0 對於將來並不特別感到沮喪。
1 對於將來，感到沮喪、沒有希望，但這種感受持續不久；若受到支持、鼓勵，可以化解。
2 經常覺得將來沒希望；但這種感受若受到支持鼓勵，可以化解。
3 一直感到將來沒希望；並且相信目前的困難或問題不能改善。
五、你是否變得容易對事情感到厭煩？
0 和以前一樣，並沒有對事情特別感到厭煩。
1 現在比以前容易對事情感到厭煩。
2 對大部分的事情感到厭煩。
3 對任何事都感到不滿或厭煩。
六、你覺得自己變得對周圍的人或事物看不順眼而很想發脾氣嗎？你總是這樣或有時如此？一發脾氣要持續多久才能消氣？會不會持續很久卻一點也不能消氣？
0 和以前一樣，並沒有變得更容易生氣或暴躁。
1 變得比以前容易生氣或暴躁，但只是有時如此。
2 變得經常感到憤怒或暴躁；只要有一些小事情就會生氣起來。
3 隨時因一點小事情就感到憤怒或暴躁，並且持續很久，一點也不能消氣。
七、你的胃口是否變差了呢？是否很勉強才去吃的？若沒有別人強迫你會去吃嗎？
0 胃口沒有變差。
1 胃口變得比平常差了一些；三餐仍照常進食。
2 胃口變差了許多，需要勉強才能進食；而且吃的很少。
3 變得一點也不再有胃口；若沒有人強迫，任何東西都不吃。
八、你的胃口增加了嗎？可以克制自己不吃太多嗎？
0 胃口沒有增加；即使增加也不是太多。
1 每天的三餐都吃的比以前多。
2 比以前吃的多，即使不餓，也一直吃東西。
九、在你沒有特意去減肥與控制體重下，你的體重減輕了嗎？
0 體重沒有減輕，即使減輕也不是太多。
1 體重減輕1公斤至2公斤。
2 體重減輕至少2公斤。
3 體重減輕3.5公斤以上。
4 體重減輕6.6公斤以上。
5 體重減輕10公斤以上。
十、在你不是有意去增胖下，你的體重增加了嗎？
0 體重沒有增加，即使增加也不是很多。
1 體重增加1公斤至2公斤。
2 體重增加至少2公斤。
3 體重增加3.5公斤以上。
4 體重增加6.6公斤以上。
5 體重增加10公斤以上。
十一、晚上睡覺容不容易睡著？若不容易睡著，要等多久才能睡覺？一週內會有幾天是如此？
0 大致而言，容易睡著。
1 不容易入睡，但1小時內能夠睡著，並且一個禮拜內不超過3天。
2 不容易入睡，至少要1小時或1小時以上才能睡著，但一個禮拜內不超過3天。
（或）不容易入睡，但1小時內能夠睡著；並且一個禮拜內至少有三天是如此。
3 不容易入睡，至少要1小時或1小時以上才能睡著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
4 整夜或幾乎整夜都睡不著，但一個禮拜內不超過三天。
5 整夜或幾乎整夜都睡不著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
十二、睡著後，是否會在半夜醒過來呢？是否容易再睡著？一週內有幾天如此？
0 半夜很少會醒過來。
1 半夜會醒過來，但在1小時內能再睡著，並且一個禮拜內不超過三天。
2 半夜會醒過來，但在1小時內能再睡著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
（或）半夜會醒過來，至少要1個小時以上才能再睡著，但一個禮拜內不超過三天。
3 半夜會醒過來，至少要1個小時以上才能再睡著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
十三、並不是有意要早起，但早上的時候卻比平常容易早醒過來嗎？
0 大致而言，和往常一樣，沒有特別早醒的情況。
1 有早醒的情況，但不超過2小時，並且一個禮拜內不超過三天。
2 有早醒的情況，但不超過2小時，並且一個禮拜內至少有三天。
（或）有早醒2小時的情況，但一個禮拜內不超過三天。
3 有早醒2小時的情況，並且天天都如此。
十四、你的睡眠需要量比往常多嗎？
0 睡眠並沒有比以前增加；或只是偶爾睡得多。
1 每天晚上都睡得比平常多，而白天也想睡覺。
2 每天晚上都睡得比平常多，有時白天也在睡覺。
3 睡眠需要量大為增加，大部分的時間都在睡覺，以致於日常的活動沒有參加或該做的事沒有去做。
十五、說話及活動量是否變少或變慢了呢？回答問題時，是否反應變慢或沒有反應了？
0 和平常一樣沒有變慢或變少。
1 做事反應、說話回答問題的速度，變得比以前稍慢。
2 做事的反應變慢很多，而且與人交談時，說話、答話的速度均明顯地變慢很多了。
3 幾乎靜呆不動；很少動也很少說話。
十六、心情沮喪、難過，同時感到煩躁不安，動作變多了嗎？
0 並沒有因煩躁不安而動作變多。
1 感到有點煩躁不安，動作變得比較多（例如：玩弄手指、抓衣服或抖腿等動作變多）
2 感到非常煩躁不安或坐立不安，坐也不是、站也不是；與人交談時，經常會坐不住而站起來走動。
十七、你是否對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂不再感興趣了呢？是否要勉強自己才會去做？是否要人強迫才會去做？
0 和往常一樣，沒有對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂失去興趣。
1 對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂，比較沒有興趣去參加。
2 對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂不感興趣，需要他人一再強迫才會去做或參加；若沒有人強迫則不會去做或參加。
3 對任何工作、嗜好或娛樂完全不感興趣；即使他人一再強迫，也不會去做或參加。
十八、男女之間有些正常的需要，最近你在這方面的興趣有沒有減少呢？是否減少很多？是否完全沒有興趣了？
0 對性的興趣沒有減低。
1 對性比以前不感興趣。
2 對性的興趣明顯地減少很多。
3 對性已完全失去興趣。
十九、你是否感到比平常沒有力氣或更容易累呢？是否做什麼事都會累？沒有做什麼事也會累嗎？是不是還可以照常做事，還是做什麼事都無法做了？
0 並沒有感到比平常更容易累。
1 做事比以前容易累。
2 幾乎任何事一做就累。（或）沒做什麼事也覺得累。
3 隨時都很累，以致無法做任何事。
二十、你對自己的看法是如何？覺得自己是個沒有用的人嗎？
0 不覺得自己是個沒有用的人。
1 有時懷疑自己是個沒有用的人。
2 經常覺得自己是個沒有用的人。
3 時時覺得自己一文不值或一無是處。
4 深信自己就是一堆沒有用的垃圾或廢物，而不是人。
二十一、是否變得很會批評自己的弱點或錯誤？是不是覺得每件壞事情是自己造成的？
0 沒有比以前更會批評自己。
1 現在比以前更會因自己有弱點或錯誤而批評自己。
2 現在變得經常會自責自己的錯誤或弱點。（或）相信大部分的壞事情，都是自己造成。
3 相信一切壞事情都是自己造成的。
二十二、是否常感到做錯事，而內心後悔、不安或罪惡感嗎？（或）覺得自己對不起家人或朋友？（或）覺得自己做了很多沒面子或丟臉的事嗎？（或）覺得自己沒有盡到應盡的責任嗎？這種感覺一直存在嗎？有沒有聽到指責你的聲音？或看到威脅你的景象？
0 並不特別覺得。
1 常常覺得自己似乎錯事（或對不起人，或丟面子，或沒有盡到應盡的責任）。
2 大部分時間覺得，而且難以拋開這種感覺。
3 總是覺得；並且反覆想到過去那些做錯的事（或對不起別人或沒面子、丟臉或未盡責的事情），而無法不去想它。
4 總是覺得，並且聽到責罵或威脅或恐嚇自己的景象（但別人沒有聽到）。
（或）總是覺得，並且看到威脅或恐嚇自己的景象（但別人沒有看到）。
二十三、思考或反應的速度，是否變得遲鈍了呢？
0 思考或反應的速度想以前一樣沒有改變。
1 頭腦變得比較遲鈍，思考或反應的速度，稍微比以前慢。
2 頭腦遲鈍，思考或反應的速度明顯地變慢很多。
3 頭腦非常遲鈍，對外界刺激幾乎不再有反應。
二十四、你是否可集中注意力去唸書、工作或做事呢？有時或經常如此呢？勉強自己是否可持續很久呢？是否所有的事都無法集中注意呢？
0 唸書、工作或做事時，大致可以集中注意力。
1 唸書、工作或做事時，有時無法集中注意力。
2 唸書、工作或做事時，且常不能集中注意力；即使勉強集中，也持續不久。
3 無論做什麼事，幾乎都無法集中注意力。
二十五、在決定事情方面，你是否變得比以前猶豫或難以下決定呢？需要別人幫忙嗎？日常生活穿什麼衣服，吃什麼東西等瑣事是不是可以自己做決定？
0 大致而言，可以像以前一樣做決定。
1 現在比以前更會拖延去做決定。
2 現在比以前更難做決定，需要別人幫忙才能作決定。
3 再也無法做任何決定，即使日常生活中的瑣事，我也無法自己做決定。
二十六、你是否有過自殺的念頭呢？
0 沒有自殺的念頭。
1 不斷想到死的念頭，但不會真的自殺。
2 想自殺，或希望自己死了算了。（或）不斷出現自己可能會死的念頭。
3 如果有機會，會自殺。（或）計畫要自殺。（或）告訴別人要自殺。
真的有自殺的舉動
柯氏憂鬱量表篩選憂鬱症與自殺，使用說明如下：
（一）憂鬱分數的計分方法：_______分
在每一題中所選的句子的號碼就是分數。因此，總分就是將第一至第二十六題的分數相加而得。
（二）分數解釋
低分（0-9）
表示填答者目前無憂鬱現象；但憂鬱現象可能會隨生理調節系統之平衡性與壓力之產生而有所改變。
中等分數（10-20）
表示填答者目前處在輕度至中度的憂鬱，可能處在某些壓力下或有輕度憂鬱症或其他精神困擾；填答者”需要”調節情緒與進一步的關懷與協助。
高分
（21分以上）
如果總分高於二十一分以上，表示填答者目前處在較嚴重的憂鬱狀態，可能目前有環境適應障礙、或憂鬱發作期、或其他精神病困擾，”亟需及時”對填答者提供關懷與協助，以及進一步的轉介就醫（填答者可能需要抗鬱劑或心理治療或二者均需）。
學年度第 學期各系學生憂鬱與自殺篩檢及轉介情形統計表
系 □日間部 □進修學士班 ＊學生輔導中心製
編號
導師姓名
導生人數
施測人數
正常人數
（0-9分）
中度憂鬱（10-20分）
高度憂鬱
（21分以上）
轉介至學生輔導組
或醫院人數
填表人簽章： 月 日 系主任簽章： 月 日
備註：1、日間部與進修學士班表格相同，但請分別填寫以利彙整。
2、學生個人之憂鬱與自殺篩檢量表無須送回，請導師妥為保存或由系上代為保管，
若有必要請提供有關單位查閱。
http://www02.dahan.edu.tw/~scc/m5-9.htm
不自殺約定書的問卷
柯氏憂鬱量表
說明：這問卷共有26題，每一題均包含幾種不同的敘述，請你仔細閱讀每一題中的每個敘述，然後，請你圈選出最能描述你最近七天來的生活情況之敘述的號碼。
注意：做題目時，請務必把每個敘述都看過後，再選出最適合者。
下列一至二十六題是請問您的心情如何呢？如果做別的事情心情是否會比較好些？是否覺得還可以忍受呢？
一、 你是否覺得心情低落、沮喪呢？
0 並沒有感到心情低落、沮喪；或很少感到。
1 心情感到低落、沮喪，但如果做別的事情就會好轉。
2 心情時時感到低落、沮喪，不能好轉，但還可以忍受。
3 心情時時感到低落、沮喪，不能好轉，並且痛苦地無法忍受。
二、 你是否覺得悶悶不樂呢？
0 並沒有感到悶悶不樂；或很少感到。
1 心情悶悶不樂，但如果做別的事情就會好轉。
2 心情時時悶悶不樂，不能好轉；但還可以忍受。
3 心情時時悶悶不樂，不能好轉；並且痛苦地無法忍受。
三、你是否感到悲傷？是否比以前更會哭？是否經常哭呢？是否現在想哭而哭不出來呢？
0 並不比以前更容易哭。
1 比以前更愛哭，但只是有時如此。
2 現在經常哭或掉眼淚。
3 過去很會哭，但如今縱使想哭也哭不出來了。
四、你對將來的看法是如何呢？是否感到沒有希望？覺得目前的困難或問題可以改善嗎？
0 對於將來並不特別感到沮喪。
1 對於將來，感到沮喪、沒有希望，但這種感受持續不久；若受到支持、鼓勵，可以化解。
2 經常覺得將來沒希望；但這種感受若受到支持鼓勵，可以化解。
3 一直感到將來沒希望；並且相信目前的困難或問題不能改善。
五、你是否變得容易對事情感到厭煩？
0 和以前一樣，並沒有對事情特別感到厭煩。
1 現在比以前容易對事情感到厭煩。
2 對大部分的事情感到厭煩。
3 對任何事都感到不滿或厭煩。
六、你覺得自己變得對周圍的人或事物看不順眼而很想發脾氣嗎？你總是這樣或有時如此？一發脾氣要持續多久才能消氣？會不會持續很久卻一點也不能消氣？
0 和以前一樣，並沒有變得更容易生氣或暴躁。
1 變得比以前容易生氣或暴躁，但只是有時如此。
2 變得經常感到憤怒或暴躁；只要有一些小事情就會生氣起來。
3 隨時因一點小事情就感到憤怒或暴躁，並且持續很久，一點也不能消氣。
七、你的胃口是否變差了呢？是否很勉強才去吃的？若沒有別人強迫你會去吃嗎？
0 胃口沒有變差。
1 胃口變得比平常差了一些；三餐仍照常進食。
2 胃口變差了許多，需要勉強才能進食；而且吃的很少。
3 變得一點也不再有胃口；若沒有人強迫，任何東西都不吃。
八、你的胃口增加了嗎？可以克制自己不吃太多嗎？
0 胃口沒有增加；即使增加也不是太多。
1 每天的三餐都吃的比以前多。
2 比以前吃的多，即使不餓，也一直吃東西。
九、在你沒有特意去減肥與控制體重下，你的體重減輕了嗎？
0 體重沒有減輕，即使減輕也不是太多。
1 體重減輕1公斤至2公斤。
2 體重減輕至少2公斤。
3 體重減輕3.5公斤以上。
4 體重減輕6.6公斤以上。
5 體重減輕10公斤以上。
十、在你不是有意去增胖下，你的體重增加了嗎？
0 體重沒有增加，即使增加也不是很多。
1 體重增加1公斤至2公斤。
2 體重增加至少2公斤。
3 體重增加3.5公斤以上。
4 體重增加6.6公斤以上。
5 體重增加10公斤以上。
十一、晚上睡覺容不容易睡著？若不容易睡著，要等多久才能睡覺？一週內會有幾天是如此？
0 大致而言，容易睡著。
1 不容易入睡，但1小時內能夠睡著，並且一個禮拜內不超過3天。
2 不容易入睡，至少要1小時或1小時以上才能睡著，但一個禮拜內不超過3天。
（或）不容易入睡，但1小時內能夠睡著；並且一個禮拜內至少有三天是如此。
3 不容易入睡，至少要1小時或1小時以上才能睡著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
4 整夜或幾乎整夜都睡不著，但一個禮拜內不超過三天。
5 整夜或幾乎整夜都睡不著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
十二、睡著後，是否會在半夜醒過來呢？是否容易再睡著？一週內有幾天如此？
0 半夜很少會醒過來。
1 半夜會醒過來，但在1小時內能再睡著，並且一個禮拜內不超過三天。
2 半夜會醒過來，但在1小時內能再睡著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
（或）半夜會醒過來，至少要1個小時以上才能再睡著，但一個禮拜內不超過三天。
3 半夜會醒過來，至少要1個小時以上才能再睡著，並且一個禮拜內至少有三天是如此。
十三、並不是有意要早起，但早上的時候卻比平常容易早醒過來嗎？
0 大致而言，和往常一樣，沒有特別早醒的情況。
1 有早醒的情況，但不超過2小時，並且一個禮拜內不超過三天。
2 有早醒的情況，但不超過2小時，並且一個禮拜內至少有三天。
（或）有早醒2小時的情況，但一個禮拜內不超過三天。
3 有早醒2小時的情況，並且天天都如此。
十四、你的睡眠需要量比往常多嗎？
0 睡眠並沒有比以前增加；或只是偶爾睡得多。
1 每天晚上都睡得比平常多，而白天也想睡覺。
2 每天晚上都睡得比平常多，有時白天也在睡覺。
3 睡眠需要量大為增加，大部分的時間都在睡覺，以致於日常的活動沒有參加或該做的事沒有去做。
十五、說話及活動量是否變少或變慢了呢？回答問題時，是否反應變慢或沒有反應了？
0 和平常一樣沒有變慢或變少。
1 做事反應、說話回答問題的速度，變得比以前稍慢。
2 做事的反應變慢很多，而且與人交談時，說話、答話的速度均明顯地變慢很多了。
3 幾乎靜呆不動；很少動也很少說話。
十六、心情沮喪、難過，同時感到煩躁不安，動作變多了嗎？
0 並沒有因煩躁不安而動作變多。
1 感到有點煩躁不安，動作變得比較多（例如：玩弄手指、抓衣服或抖腿等動作變多）
2 感到非常煩躁不安或坐立不安，坐也不是、站也不是；與人交談時，經常會坐不住而站起來走動。
十七、你是否對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂不再感興趣了呢？是否要勉強自己才會去做？是否要人強迫才會去做？
0 和往常一樣，沒有對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂失去興趣。
1 對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂，比較沒有興趣去參加。
2 對以前喜歡的工作、嗜好或娛樂不感興趣，需要他人一再強迫才會去做或參加；若沒有人強迫則不會去做或參加。
3 對任何工作、嗜好或娛樂完全不感興趣；即使他人一再強迫，也不會去做或參加。
十八、男女之間有些正常的需要，最近你在這方面的興趣有沒有減少呢？是否減少很多？是否完全沒有興趣了？
0 對性的興趣沒有減低。
1 對性比以前不感興趣。
2 對性的興趣明顯地減少很多。
3 對性已完全失去興趣。
十九、你是否感到比平常沒有力氣或更容易累呢？是否做什麼事都會累？沒有做什麼事也會累嗎？是不是還可以照常做事，還是做什麼事都無法做了？
0 並沒有感到比平常更容易累。
1 做事比以前容易累。
2 幾乎任何事一做就累。（或）沒做什麼事也覺得累。
3 隨時都很累，以致無法做任何事。
二十、你對自己的看法是如何？覺得自己是個沒有用的人嗎？
0 不覺得自己是個沒有用的人。
1 有時懷疑自己是個沒有用的人。
2 經常覺得自己是個沒有用的人。
3 時時覺得自己一文不值或一無是處。
4 深信自己就是一堆沒有用的垃圾或廢物，而不是人。
二十一、是否變得很會批評自己的弱點或錯誤？是不是覺得每件壞事情是自己造成的？
0 沒有比以前更會批評自己。
1 現在比以前更會因自己有弱點或錯誤而批評自己。
2 現在變得經常會自責自己的錯誤或弱點。（或）相信大部分的壞事情，都是自己造成。
3 相信一切壞事情都是自己造成的。
二十二、是否常感到做錯事，而內心後悔、不安或罪惡感嗎？（或）覺得自己對不起家人或朋友？（或）覺得自己做了很多沒面子或丟臉的事嗎？（或）覺得自己沒有盡到應盡的責任嗎？這種感覺一直存在嗎？有沒有聽到指責你的聲音？或看到威脅你的景象？
0 並不特別覺得。
1 常常覺得自己似乎錯事（或對不起人，或丟面子，或沒有盡到應盡的責任）。
2 大部分時間覺得，而且難以拋開這種感覺。
3 總是覺得；並且反覆想到過去那些做錯的事（或對不起別人或沒面子、丟臉或未盡責的事情），而無法不去想它。
4 總是覺得，並且聽到責罵或威脅或恐嚇自己的景象（但別人沒有聽到）。
（或）總是覺得，並且看到威脅或恐嚇自己的景象（但別人沒有看到）。
二十三、思考或反應的速度，是否變得遲鈍了呢？
0 思考或反應的速度想以前一樣沒有改變。
1 頭腦變得比較遲鈍，思考或反應的速度，稍微比以前慢。
2 頭腦遲鈍，思考或反應的速度明顯地變慢很多。
3 頭腦非常遲鈍，對外界刺激幾乎不再有反應。
二十四、你是否可集中注意力去唸書、工作或做事呢？有時或經常如此呢？勉強自己是否可持續很久呢？是否所有的事都無法集中注意呢？
0 唸書、工作或做事時，大致可以集中注意力。
1 唸書、工作或做事時，有時無法集中注意力。
2 唸書、工作或做事時，且常不能集中注意力；即使勉強集中，也持續不久。
3 無論做什麼事，幾乎都無法集中注意力。
二十五、在決定事情方面，你是否變得比以前猶豫或難以下決定呢？需要別人幫忙嗎？日常生活穿什麼衣服，吃什麼東西等瑣事是不是可以自己做決定？
0 大致而言，可以像以前一樣做決定。
1 現在比以前更會拖延去做決定。
2 現在比以前更難做決定，需要別人幫忙才能作決定。
3 再也無法做任何決定，即使日常生活中的瑣事，我也無法自己做決定。
二十六、你是否有過自殺的念頭呢？
0 沒有自殺的念頭。
1 不斷想到死的念頭，但不會真的自殺。
2 想自殺，或希望自己死了算了。（或）不斷出現自己可能會死的念頭。
3 如果有機會，會自殺。（或）計畫要自殺。（或）告訴別人要自殺。
真的有自殺的舉動
柯氏憂鬱量表篩選憂鬱症與自殺，使用說明如下：
（一）憂鬱分數的計分方法：_______分
在每一題中所選的句子的號碼就是分數。因此，總分就是將第一至第二十六題的分數相加而得。
（二）分數解釋
低分（0-9）
表示填答者目前無憂鬱現象；但憂鬱現象可能會隨生理調節系統之平衡性與壓力之產生而有所改變。
中等分數（10-20）
表示填答者目前處在輕度至中度的憂鬱，可能處在某些壓力下或有輕度憂鬱症或其他精神困擾；填答者”需要”調節情緒與進一步的關懷與協助。
高分
（21分以上）
如果總分高於二十一分以上，表示填答者目前處在較嚴重的憂鬱狀態，可能目前有環境適應障礙、或憂鬱發作期、或其他精神病困擾，”亟需及時”對填答者提供關懷與協助，以及進一步的轉介就醫（填答者可能需要抗鬱劑或心理治療或二者均需）。
學年度第 學期各系學生憂鬱與自殺篩檢及轉介情形統計表
系 □日間部 □進修學士班 ＊學生輔導中心製
編號
導師姓名
導生人數
施測人數
正常人數
（0-9分）
中度憂鬱（10-20分）
高度憂鬱
（21分以上）
轉介至學生輔導組
或醫院人數
填表人簽章： 月 日 系主任簽章： 月 日
備註：1、日間部與進修學士班表格相同，但請分別填寫以利彙整。
2、學生個人之憂鬱與自殺篩檢量表無須送回，請導師妥為保存或由系上代為保管，
若有必要請提供有關單位查閱。
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